Les contestations d’ordre médical relatives à la date de consolidation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle et à leur prise en charge thérapeutique, donnent lieu à une procédure d’expertise médicale.

Comment demander une expertise médicale ?

Adressez à votre caisse d’assurance maladie une demande écrite, précisant l’objet de la contestation et indiquant le nom et l’adresse de votre médecin traitant. La demande peut être envoyée par lettre recommandée ou remise au guichet contre décharge.

Dans quel délai dois-je demander cette expertise ?

Vous disposez d’un mois à compter de la date de la notification de la décision de la caisse d'assurance pour faire votre demande d’expertise médicale.

Comment est désigné l’expert médical ?

L'expert médical est désigné par la Caisse sur la liste des médecins experts judiciaires. Si aucun médecin inscrit sur ces listes n'est disponible, la Caisse indique le nom de l'expert qu'elle envisage. Le édecin traitant peut s'y oppose dans un délai de huit jours.A défaut d'opposition, la Caisse désigne le médecin dans les vingts jours qui suivent l'apparition du désordre médical.En cas d'opposition, c'est le directeur de l'agence régionale de santé qui désigne le médecin.

Quelle est la procédure de l’expertise ?

Dès qu’elle est informée de la désignation du médecin expert, la caisse établit un protocole mentionnant :

• l’avis du médecin traitant nommément désigné ;

• l’avis du médecin conseil ;

• les motifs invoqués à l’appui de votre demande ;

• la mission confiée à l’expert ou au comité et l’énoncé précis des questions qui lui sont posées.

La caisse d'assurance maladie adresse au médecin expert la demande d'expertise obligatoirement accompagnée de ce protocole, par pli recommandé avec demande d'avis de réception, dans les 5 jours de sa désignation.Le médecin expert vous informe alors immédiatement des lieu, date et heure de l’examen qui est effectué dans les 8 jours suivant la réception du protocole. Toutefois il peut estimer qu'un examen n'est pas nécessaire et statuer uniquement sur les pièces.A l'issue de l'examen, le médecin expert établit son rapport et le transmet à la Caisse dans les 15 jours qui suivent l'examen ou, faute d'examen, dans les 20 jours qui suivent la réception du protocole.La caisse d'assurance maladie vous adresse immédiatement une copie de ce rapport.

Quand la caisse d’assurance maladie prend-elle sa décision ?

Elle prend une décision et vous la notifie dans un délai maximum de 15 jours suivant la réception des conclusions de l'expert.

Comment contester la décision de la caisse d'assurance maladie ?

Vous devez saisir sa commission de recours amiable (CRA) dans un délai de 2 mois . Celle-ci dispose de deux mois pour notifier sa décision et préciser les délais et voies de recours. Si la commission de recours amiable ne vous donne pas gain de cause, vous pouvez alors saisir le pôle social du tribunal judiciaire dans un délai de deux mois à compter la notification de sa réponse ou de la date à laquelle elle aurait dû donner sa réponse.

Publié par Allianz PJ le 28/03/2017 - Dernière modification le 07/05/2021